学年が進むたびに、学校との話し合いが必要になる事態が生じますが、学校と保護者との間で確認した文書が あれば、それを読めばよいことになります。
　この様式は、親の方から提案して、現在(小学４年)まで毎年担任に作成をお願いしているものです。最初は形 式的な感じがしましたが、だんだん意味のあるものになってきていると思います。

○○市町村立 ○○○小学校における児童生徒の状態等の記録表 教育事務の引継用 (これは対象児童の指導に必要な引継用であり、他の用途に用いることはできません。） ○年○組 　　担任教諭名　　○○○○　　確認サイン 　　対象児童名　　○○○○　　保護者・確認サイン

■１　対象児童の状況（生活面）

	対象となる行為等	評価	指導等の状況
生 活	給食 ・ 量　 （増やす、減らす） ・ 偏食（減らす） ・ マナー（箸使いなど） ・ 給食準備
	トイレ ・ 要求の行為 ・ 排尿 ・ 排便 ・ 手洗い
	衣服（体育） ・ 着脱 ・ 服をたたむ
	登下校 ・ 歩行（安全） ・ 交通ルール ・ 雨具の使用（傘、合羽）
意思の伝達	・ 音声言語の状態 ・ サインの使用 ・ 言葉の意味の理解 ・ 具体物による指示の理解 ・ 意思の伝達 ・ 具体物による意思の伝達 ・ 意思の交換 ・ 表情の発露 ・ 応対
余暇	遊びの内容 ・ 一人遊び ・ ルール遊び ・ 集団ゲーム
◎ 一人で出来る。 ○ 支援すれば出来る。 △ 支援すれば出来そう。 ＊ 支援しても難しい。　　　　（この表現が適さない場合は、適宜変更して記載。）

■２　児童の特性

対象となる行為等	評価	指導等の状況
社会性の発達 ・ 他の人との適切な関わり ・ 周りの世界に対する関心 ・ 協調・共感する態度 ・ 他人の表情や感情を読みとる力 ・ ものに対する過度な愛着
コミュニケーション ・ 言葉の遅れ（語彙数、発音） ・ オウム返し ・ 人称代名詞の逆転現象 ・ 気持ちを込めた話し方の力 ・ 身振りの意味の理解力 ・ クレーン現象
想像力 ・ 自分のルールを曲げない度合い ・ 日課や手順の変更への順応性 ・ 常同行動の度合い ・ ごっこ遊びや物まね遊びでの習得
◎ 非常に目立つ。 ○ 目立つ。 △ 時折ある、目立つ。 ＊ ない、或いは目立たない。

■３　通常の登校日における状態

対象となる時間帯		現 在 の 状 況	今後の指導（支援の内容）
登　校
朝の会
授業（算数）
授業（国語）
授業（理科）
授業（社会）
授業（体育）
授業（音楽）
授業（図工）
休みの 時間	20分休み
	昼休み
掃除の時間
帰りの会
下　校

■４　特別な授業等における指導等の状況

《授業名・授業の種類》 《授　業　の　内　容》 《児　童　の　状　況》 《指導の状況・留意点》

■５　特別な行事等における指導等の状況

《行事名・行事の種類》 《行　事　の　内　容》 《児　童　の　状　況》 《指導の状況・留意点》

家庭で作成して学校側に提供する事項

■　家庭における学習状況

《学習の種類》 《学習の内容》

■　登校前の状態

《種　　類》 《内　　容》

■　放課後の過ごし方

《種　　類》 《内　　容》

■　遊びの環境など

《種　　類》 《内　　容》

なお、これに記載された内容をもとに、子供の障害の評価等が行われるのは、目的とするところではありませんので、 明確に他の用途に用いることがないよう記述しておくことが必要と思われます。